Complicanze cardiovascolari nei pazienti con  COVID-19

 Le complicanze cardiovascolari descritte nei pazienti con COVID-19 comprendono miocardiopatia/miocardite, aritmie, sindromi coronariche acute (SCA), scompenso cardiaco, tromboembolismo venoso e arterioso [1, 2], a volte in pazienti senza sintomi e segni a carico dell’apparato respiratorio [3, 4]. Le complicanze cardiovascolari sono  associate con un aumento della mortalità nei pazienti con COVID-19 [5]. Nei bambini è stata ipotizzata una correlazione fra infezione da SARS-CoV 2  e una condizione molto simile alla malattia di Kawasaki [6].

Patogenesi delle complicanze cardiovascolari nella COVID -19

L’infezione da  SARS-CoV 2 può influenzare direttamente le malattie cardiovascolari le quali, a loro volta, potrebbero predisporre alle infezioni virali. I pazienti cardiopatici infettati da   SARS-CoV 2 hanno una prognosi peggiore, e l’infezione stessa è di per sé associata con complicanze cardiovascolari [7-9]. L’infezione da  SARS-CoV 2 ha effetti indiretti di notevole importanza per la salute cardiovascolare. Per esempio, durante la pandemia ancora in corso, un aumento spropositato del  numero di soggetti contagiati che accedono alle strutture sanitarie può causare una riduzione delle cure e dell’assistenza ai pazienti non COVID-19 con sindromi acute. In questi frangenti, i medici e altri operatori sanitari sono a rischio di contagio e possono  sviluppare una malattia in forma clinica più o meno grave, nonché di diventare fonte di contagio secondario loro stessi [2]. È noto che medici, infermieri, operatori sanitari erano fra le categorie più frequentemente identificate come super diffusori del contagio nel corso di precedenti epidemie/pandemie da coronavirus. Super diffusori sono i soggetti che contagiano più di 10 persone con le quali sono venuti a contatto diretto.

Fattori di potenziale aumento del rischio

I fattori di rischio per le complicanze cardiovascolari (e di quelle a carico di altri organi) si sovrappongono con la risposta immunitaria. Per esempio, l’età è considerata uno dei fattori di rischio più importanti per le malattie cardiovascolari. La senescenza correla però  anche con il declino della risposta immunitaria,  che è sicuramente uno fattore altrettanto importante nel determinare la predisposizione alla COVID-19 e la sua gravità. è noto, per esempio, che circa il 50% soggetti con più di 65 anni ha un basso titolo anticorpale protettivo dopo vaccinazione contro l’influenza [10, 11]. Altri fattori di rischio tradizionali per le malattie cardiovascolari, come il  diabete e la dislipidemia,  riducono la risposta immunitaria, la quale, a sua volta, se ridotta o anomala aumenta il rischio cardiovascolare [12-15]. Quindi, l’aumentata prevalenza di malattie cardiovascolari in pazienti con COVID -19 può essere l’effetto di un’aumentata senescenza della risposta immunitaria e avere una correlazione indiretta con la prognosi. È probabile, quindi, che, al pari di altre infezioni virali, come l’influenza, le correlazioni fra COVID -19 ed eventi cardiovascolari avversi, siano complesse, multifattoriali e bidirezionali [16, 17]. Il  SARS-CoV 2, tuttavia, potrebbe innescare meccanismi del tutto peculiari in grado di  contribuire alla comparsa delle complicanze cardiovascolari, per esempio attraverso il legame con i recettori per ACE 2[18]. È noto che nei pazienti ipertesi e con patologie cardiovascolari queste recettori sono espressi a livelli più elevati del normale,  potendo aumentare la capacità di legame e di penetrazione del SARS-CoV 2 all’interno delle cellule endoteliali. Il significato di queste potenziali interazioni non è stato completamente chiarito, essendo i risultati a nostra disposizione non concordanti.

Meccanismi patogenetici delle complicanze cardiovascolari nei pazienti con COVID-19

I più frequenti meccanismi implicati nella patogenesi delle complicanze cardiovascolari nei pazienti con COVID -19 sono i seguenti [7, 19]:

1. Danno miocardico diretto –  Il  SARS-CoV 2 si lega tramite la sua proteina Spike al recettore per ACE 2, diffusamente espresso nei polmoni e nel cuore. ACE 2svolge un ruolo importante nella regolazione neuroumorale del sistema cardiovascolare sia in condizioni fisiologiche che in diverse condizioni patologiche. Il legame fra coronavirus e il recettore di ACE 2 causa anomalie delle vie di segnalazione in grado di provocare danno miocardico e polmonare (3,4).
2. Infiammazione sistemica – Le forme più gravi di COVID -19 sono caratterizzate da una risposta infiammatoria acuta sistemica e dalla cosiddetta tempesta citochinica, che possono causare danni e insufficienza in molti organi e tessuti. I livelli circolanti di diverse citochine e chemochine pro infiammatorie correlano con la prognosi nei pazienti critici [9, 20].
3. Riduzione del rifornimento di ossigeno al miocardio – L’ipossia secondaria all’insufficienza respiratoria acuta e l’aumentata richiesta di ossigeno associata con infezione sistemica riducono il rifornimento di ossigeno al miocardio contribuendo all’instaurarsi di un danno miocardico acuto,
4. Rottura della placca e trombosi coronarica – L’infiammazione sistemica e l’aumentata turbolenza del circolo sanguigno associata all’aumento del flusso ematico nelle coronarie può causare una rottura di placca e infarto acuto del miocardio. Una trombosi diffusa del microcircolo è anche presente all’esame autoptico di molti dei casi più gravi di COVID-19. 
5. Disordini elettrolitici – Le anomalie degli elettroliti e dell’equilibrio acido -base che si osservano in tutte le gravi malattie acute possono scatenare aritmie, soprattutto in soggetti con precedente cardiopatia. La COVID -19 non sfugge a questa regola. L’ipopotassiemia aumenta il rischio di diverse tachiaritmie e deve essere guardata con attenzione, a causa delle interazioni fra SARS-CoV 2 e sistema renina-angiotensina-aldosterone mediate dall’ACE 2.
6. Effetti indesiderati di varie terapie -Diversi farmaci antivirali, nonché alcuni antibiotici e corticosteroidi utilizzati (spesso a sproposito e al difuori di indicazioni certe)  nel trattamento delle forme gravi di COVID -19 possono avere effetti deleteri sul sistema cardiovascolare, anche attraverso le interazioni con altri farmaci assunti da questi pazienti, per esempio di anticoagulanti orali di vecchia e nuova generazione.
7. Ansia e stress che aumentando la liberazione di catecolamine inducono vasocostrizione e ulteriore riduzione del rifornimento di ossigeno, già compromesso dall’ipossia associata all’insufficienza respiratoria, e aumentano l’instabilità elettrica [21].

Bibliografia

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